Заява про відстрочення та розстрочення сплати судових витрат, зменшення розміру судових витрат або звільнення від них.

 До ______________ міськрайонного суду
____________________________області
Особа1 (П.І.П)  
який проживає за адресою: ___________ 
м. ______________ ____________ обл.,
поштовий індекс _____  
 
  

Заява
про відстрочення та розстрочення сплати судових витрат,
зменшення розміру судових витрат або звільнення від них 
  

  У зв'язку з виникненням спору мною оформлена для подачі до суду позовна заява про ______ (вказати відповідача і предмет позову). 
  Ціна позову становить ________ (вказати суму прописом). 
  Мені належить сплатити державне мито в розмірі _______ грн. 
  Мій майновий стан не дозволяє сплатити повністю (навіть частково) державне мито ________ (навести докази, що підтверджують тяжке майнове ______ становище, зокрема, знаходження на утриманні інших осіб, ________ невеликий розмір пенсії чи заробітної плати, велика сім 'я та ін.). 
Згідно зі ст. 82 Цивільного процесуального кодексу України, 
 

ПРОШУ: 
 

Відстрочити (розстрочити, зменшити, (звільнити від сплати) сплату судових витрат __________ (вказати, на який час, якщо зменшити, та на яку суму).  
 

Додаток: 
 

1. Довідка про заробітну плату (пенсію). 
2. Довідка житлових органів про сімейний стан. 
3. Інші докази щодо тяжкого матеріального стану. 
 
               Дата                                                                                                                      Підпис