Позовна заява про стягнення заробітної плати, невиплаченої при звільненні працівника.

 В _____________ районний
(міський) суд _________
ПОЗИВАЧ ________________
(п.і.п.б.)
_______________________
(адреса)
ВІДПОВІДАЧ ____________
(найменування підприємства,
установи чи організації, 
юридична адреса)
Ціна позову _____________
 

 
Позовна заява
про стягнення заробітної плати, невиплаченої
при звільненні працівника
  

Я працював ________ (посада, виконувана робота) на (в) _______ (підприємство, установа чи організація) з "__" _______ 19_ р. Наказом № _ від "__" ______ 199_ р. я звільнений за власним бажанням. При розрахунку мені не виплатили ________ (вказати, яких виплат не отримав позивач) кошти в сумі ________ грн. 
Комісія з трудових спорів відмовила мені у стягненні невиплаченої суми. 
Згідно з ст. 116 КЗпП України та ст. 3, 15, 118, 119 Цивільного процесуального кодексу України, 
 

ПРОШУ:
 

Стягнути з ______ (відповідача) на мою користь ______ грн. 
 

Додаток:
 

1. Довідка про тарифну ставку (оклад) та розмір середнього заробітку позивача. 
2. Витяг з табеля (копія наказу, розпорядження чи інші докази, які підтверджують вимоги позивача). 
3. Розрахунок суми, яка має бути сплачена позивачеві. 
4. Копія рішення комісії з трудових спорів. 
5. Копія позовної заяви. 
6. Відповідно до ст. 4 Декрету Кабінету Міністрів України "Про державне мито" та ст. 81 Цивільного процесуального кодексу України державне мито та судові витрати не сплачувались. 
 
                        Дата                                                                                                       Підпис